Fibrillation atriale et anti-arythmiques chez les personnes âgées

Dans la population âgée, après 75 ans, la mise en évidence d’une fibrillation atriale (FA) est un problème de pratique journalière. Selon les résultats de grandes enquêtes épidémiologiques, ce trouble du rythme supraventriculaire concerne entre 5 et 10 % des personnes entre 75 et 80 ans et plus de 10 % après 80 ans. En France, le nombre des personnes de plus de 75 ans en FA ou ayant un antécédent de FA est estimé entre 400 et 650 000. Ces chiffres augmentent régulièrement du fait de l’allongement de l’espérance de vie et des maladies associées au vieillissement comme l’hypertension artérielle et la maladie coronaire. La prise en charge thérapeutique chez les personnes âgées est centrée sur deux objectifs. Le premier est la prévention des embolies artérielles et plus particulièrement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Ce point qui ne sera pas abordé dans cet article concerne la discussion autour des antivitamines K (AVK), des antiagrégants plaquettaires et des nouveaux anticoagulants par voie orale (anti-Xa et anti- IIa). Le deuxième concerne la prescription des anti-arythmiques pour répondre à plusieurs questions. 1re question : faut-il ou non essayer de rétablir un rythme sinusal ? Au cours du vieillissement, l’épaisseur de la paroi du ventricule gauche augmente du fait de l’élévation progressive de la pression artérielle systolique, et le muscle cardiaque se fibrose du fait de l’âge. Ces deux facteurs freinent le remplissage diastolique qui est complété par une augmentation du volume auriculaire et du débit de l’oreillette en fin de diastole. Ce mécanisme contient ses propres limites, et un étirement excessif du myocarde auriculaire peut déclencher un trouble du rythme, la FA, qui provoque alors une diminution du débit cardiaque au repos et à l’effort. Pour cette raison, il semble logique de vouloir rétablir un rythme sinusal ce qui nécessite d’apporter une réponse à plusieurs « sous » questions.